유방암 수술 시, 유방 뿐 만 아니라 겨드랑이 림프절 수술을 함께 진행하여야 합니다. 유방에 암이 생기면 림프관을 타고 암세포가 겨드랑이에 있는 림프절로 잘 이동하기 때문인데요, 림프절 전이가 있는지 현미경으로 확인하기 위함이지요.
(영상 검사에서는 비록 겨드랑이 전이가 없는 것처럼 보일지라도, 현미경으로 보았을 때 암세포가 있는 경우도 있으므로 영상 검사만 가지고는 확신할 수 없습니다)
하지만 요즘 점점 가끔 겨드랑이 림프절 수술을 생략하는 경우로 트렌드가 바뀌고 있고 많은 연구들이 진행되고 있습니다. 그 근거가 무엇이고 어떤 경우들이 있을까요?
겨드랑이 림프절 수술은 여러 상황을 고려하여 주치의가 판단하여 정하게 됩니다. 참고로만 보시면 좋을것 같습니다!
감시림프절 수술을 생략해도 되는 근거
국내외 연구진이 겨드랑이 림프절 수술을 생략하여도 되겠다고 생각하게 된 근거는 아래와 같습니다.
① 림프절 생검의 목적
림프절 수술은 치료 목적이 아닙니다. 다만 림프절에 전이가 있는지 확인하기 위한 "검사" 목적에 지나지 않기 때문에 반드시 필수적이지 않을 수 있습니다.
② 높은 위음성에 비해 낮은 재발율
여러 연구들에 의하면 "조직검사 결과에서 감시 림프절에 전이가 없다고 나오더라도, 실제로는 겨드랑이에 전이가 남아있을 확률" 이 4.6%~16.7% 에 달한다고 합니다. 하지만 실제로 겨드랑이 림프절에 재발을 하는 경우는 0.3%~1.6%에 지나지 않습니다.
다른 말로 하면 감시림프절 생검술이 완벽한 검사법은 아니며, 또 겨드랑이 림프절에 전이가 남아있더라도 방사선 치료 등 다른 치료들을 통해 어느정도 치료가 가능하다는 뜻입니다.
③ 잔여 림프절 전이
매우 유명한 연구인 "ACOSOG Z011 연구" 및 "AMAROS 연구"에서는, 감시림프절 결과에서 1~2개 전이가 있더라도, 림프절 곽청술 수술을 한 경우와 하지 않은 경우의 재발율이 동일함을 보여주었습니다. (방사선 치료를 한 경우)
재미있는 점은, 겨드랑이 림프절 곽청술을 한 경우를 봤더니 실제로는 1~2개 이상의 림프절 전이가 있는 경우가 23.7% ~ 32.8% 나 확인되었습니다. 이는 1~2개 이상의 더 많은 림프절 전이가 있더라도 굳이 다 긁어내지 않고 방사선 치료가 가능함을 시사합니다.
④ 림프 부종
: 겨드랑이 수술을 할 때 가장 큰 부작용은 림프부종입니다. 비록 겨드랑이 림프절 몇개만 떼는 감시림프절 수술을 하더라도, 림프 부종이 발생할 확률은 7.5%에 달합니다 (B-32 연구)
👉 따라서 위의 이유들을 종합해보면, "추가적인 겨드랑이 수술을 통해 감시림프절을 정확히 평가하여서 림프절 곽청술 여부를 결정하는 것이 반드시 필요하지 않을수도 있겠다" 라는 것을 생각 할 수 있습니다.
감시림프절 생략에 관한 연구 (SOUND 연구)
해서 최근 외국에서 감시림프절 생략을 생략해보는 연구인 SOUND 연구를 진행하였고 2023년 논문으로 나왔습니다.
해당 연구에서는 총 1,463명의 환자들을 대상으로 한 그룹은 감시림프절 수술을 진행하였고, 다른 한 그룹은 감시림프절 수술을 생략하였습니다 (무작위배정 연구)
환자들의 유방암 크기는 2.0cm 이하였고, 유방 보존술 및 방사선 치료를 시행하였으며, 수술 전 영상검사에서 겨드랑이 림프절 전이가 없는 것으로 평가 된 환자들이었습니다.
출처: doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
그 결과, 우선 영상에서 전이가 없는것처럼 보여도 13.7%에서 실제 전이가 발견되었습니다. 하지만 겨드랑이에 재발은 5년째에 0.4%밖에 되지 않았습니다.
또한 감시 림프절 수술을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우를 비교하였을 때, 재발율과 생존율의 차이가 없었습니다.
출처: doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
👉 따라서 2.0cm 이하의 유방암에서, 영상검사에서 전이가 없을 것 같고, 방사선 치료를 진행 할 수 있는 경우, 감시림프절 수술을 생략하자고 해당 연구에서는 결론을 내렸습니다.
현재 진행되고 있는 국내 연구
국내에서도 현재 감시림프절 수술을 생략하기 위한 연구가 진행되고 있습니다.
우선 서울대학교병원에서는 "NAUTILUS" 라는 이름의 연구로, 위의 연구와 비슷하지만 2.0cm 을 넘어선 5.0cm 이하일때도 감시림프절을 생략이 가능할지 보기 위한 연구를 진행하고 있습니다. 국내 여러 다기관에서 진행하였으며, 현재 환자 등록을 마치고 (1,734명) 추적관찰 중에 있습니다.
또한 서울삼성병원에서는 "ASLAN" 라는 연구가 진행되고 있습니다. 위 연구들과 다르게 수술 전 항암을 시행했던 환자들을 대상으로 진행중이며, 호르몬 음성 유방암에서 완전관해가 예측되는 경우 감시림프절 수술을 생략하는 연구입니다. 마찬가지로 국내 다기관에서 진행되고 있습니다.
두 연구 모두 결과가 보고되면 엄청 중요한 연구가 될 것으로 생각되고 있습니다.
출처: doi:10.1186/s12885-022-09273-1, doi:10.4048/jbc.2023.0264
실제 임상에서 감시림프절 수술을 생략하는 경우
하지만 SOUND 연구 결과가 보고된지 얼마 되지 않았고, 국내 연구들 또한 현재 진행중으로 최종 결과를 보고하지는 않았기 때문에, 아직까지는 침윤성 유방암 환자에서 감시림프절 수술을 생략하기에는 약간의 무리가 있습니다.
하지만 실제 임상에서 감시림프절을 생략하는 경우가 종종 있는데요, 그 경우는 아래와 같습니다.
0기 암인 경우
0기 암은 "제자리암"입니다. 말그대로 암세포가 그 자리에만 있다는 것이지요.
따라서 원칙적으로는 림프절 전이를 하지 않기 때문에 영상 검사에서 암 크기가 5cm 보다 작고, 조직검사 상 핵등급이 높지 않은 경우, 그리고 유방 보존술을 시행하는 경우에는 감시림프절 수술을 생략하는것을 권고하고 있습니다.
출처: NCCN, ASCO 진료권고안
70세 이상의 고령
외국에서 "Choosing Wisely"라는 캠페인으로 진행되고 있는 것으로 70세 이상의 고령 환자 중에 영상검사에서 겨드랑이 림프절 전이 소견이 없으며, 호르몬양성 / 허투음성 유방암의 경우 감시림프절 수술을 생략하고 있습니다.
물론 고령 환자분 중에서도 아주 건장하신 분이 많으므로 일괄적으로 겨드랑이 수술을 생략하는 것은 아니고, 전체적인 상황을 고려하여 겨드랑이 수술 여부를 결정하게 됩니다.
출처: Martelli G et al, BMC Ann Surg. 2005; Chung A et al, JAMA Surg. 2015 Rudenstam CM et al, JCO. 2006; Hughes KS et al, JCO, 2013
요즘은 점차 겨드랑이 수술을 생략하는 추세로 가고 있으며, 점점 그 근거들이 쌓이고 있습니다. 만약 추후에 겨드랑이 수술을 점점 더 생략한다면, 림프부종에 대한 걱정도 많이 줄어들 것으로 기대합니다.
물론, 만약 수술 전 영상검사에서 림프절이 커져 있는 등의 전이 의심 소견이 있다면 반드시 수술을 필요로 하겠습니다.
의료진의 경험과 판단, 그리고 환자분들의 상태에 따라 주치의가 겨드랑이 수술 여부를 결정하게 됩니다. 해서 본 글은 "요런게 있구나" 하고 알고 계시면 좋겠습니다!
<관련글 링크>
겨드랑이 수술
유방암 수술 시, 유방 뿐 만 아니라 겨드랑이 림프절 수술을 함께 진행하여야 합니다. 유방에 암이 생기면 림프관을 타고 암세포가 겨드랑이에 있는 림프절로 잘 이동하기 때문인데요, 림프절 전이가 있는지 현미경으로 확인하기 위함이지요.
(영상 검사에서는 비록 겨드랑이 전이가 없는 것처럼 보일지라도, 현미경으로 보았을 때 암세포가 있는 경우도 있으므로 영상 검사만 가지고는 확신할 수 없습니다)
하지만 요즘 점점 가끔 겨드랑이 림프절 수술을 생략하는 경우로 트렌드가 바뀌고 있고 많은 연구들이 진행되고 있습니다. 그 근거가 무엇이고 어떤 경우들이 있을까요?
겨드랑이 림프절 수술은 여러 상황을 고려하여 주치의가 판단하여 정하게 됩니다. 참고로만 보시면 좋을것 같습니다!
감시림프절 수술을 생략해도 되는 근거
국내외 연구진이 겨드랑이 림프절 수술을 생략하여도 되겠다고 생각하게 된 근거는 아래와 같습니다.
① 림프절 생검의 목적
림프절 수술은 치료 목적이 아닙니다. 다만 림프절에 전이가 있는지 확인하기 위한 "검사" 목적에 지나지 않기 때문에 반드시 필수적이지 않을 수 있습니다.
② 높은 위음성에 비해 낮은 재발율
여러 연구들에 의하면 "조직검사 결과에서 감시 림프절에 전이가 없다고 나오더라도, 실제로는 겨드랑이에 전이가 남아있을 확률" 이 4.6%~16.7% 에 달한다고 합니다. 하지만 실제로 겨드랑이 림프절에 재발을 하는 경우는 0.3%~1.6%에 지나지 않습니다.
다른 말로 하면 감시림프절 생검술이 완벽한 검사법은 아니며, 또 겨드랑이 림프절에 전이가 남아있더라도 방사선 치료 등 다른 치료들을 통해 어느정도 치료가 가능하다는 뜻입니다.
③ 잔여 림프절 전이
매우 유명한 연구인 "ACOSOG Z011 연구" 및 "AMAROS 연구"에서는, 감시림프절 결과에서 1~2개 전이가 있더라도, 림프절 곽청술 수술을 한 경우와 하지 않은 경우의 재발율이 동일함을 보여주었습니다. (방사선 치료를 한 경우)
재미있는 점은, 겨드랑이 림프절 곽청술을 한 경우를 봤더니 실제로는 1~2개 이상의 림프절 전이가 있는 경우가 23.7% ~ 32.8% 나 확인되었습니다. 이는 1~2개 이상의 더 많은 림프절 전이가 있더라도 굳이 다 긁어내지 않고 방사선 치료가 가능함을 시사합니다.
④ 림프 부종
: 겨드랑이 수술을 할 때 가장 큰 부작용은 림프부종입니다. 비록 겨드랑이 림프절 몇개만 떼는 감시림프절 수술을 하더라도, 림프 부종이 발생할 확률은 7.5%에 달합니다 (B-32 연구)
👉 따라서 위의 이유들을 종합해보면, "추가적인 겨드랑이 수술을 통해 감시림프절을 정확히 평가하여서 림프절 곽청술 여부를 결정하는 것이 반드시 필요하지 않을수도 있겠다" 라는 것을 생각 할 수 있습니다.
감시림프절 생략에 관한 연구 (SOUND 연구)
해서 최근 외국에서 감시림프절 생략을 생략해보는 연구인 SOUND 연구를 진행하였고 2023년 논문으로 나왔습니다.
해당 연구에서는 총 1,463명의 환자들을 대상으로 한 그룹은 감시림프절 수술을 진행하였고, 다른 한 그룹은 감시림프절 수술을 생략하였습니다 (무작위배정 연구)
환자들의 유방암 크기는 2.0cm 이하였고, 유방 보존술 및 방사선 치료를 시행하였으며, 수술 전 영상검사에서 겨드랑이 림프절 전이가 없는 것으로 평가 된 환자들이었습니다.
출처: doi:10.1001/jamaoncol.2023.3759
그 결과, 우선 영상에서 전이가 없는것처럼 보여도 13.7%에서 실제 전이가 발견되었습니다. 하지만 겨드랑이에 재발은 5년째에 0.4%밖에 되지 않았습니다.
또한 감시 림프절 수술을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우를 비교하였을 때, 재발율과 생존율의 차이가 없었습니다.
👉 따라서 2.0cm 이하의 유방암에서, 영상검사에서 전이가 없을 것 같고, 방사선 치료를 진행 할 수 있는 경우, 감시림프절 수술을 생략하자고 해당 연구에서는 결론을 내렸습니다.
현재 진행되고 있는 국내 연구
국내에서도 현재 감시림프절 수술을 생략하기 위한 연구가 진행되고 있습니다.
우선 서울대학교병원에서는 "NAUTILUS" 라는 이름의 연구로, 위의 연구와 비슷하지만 2.0cm 을 넘어선 5.0cm 이하일때도 감시림프절을 생략이 가능할지 보기 위한 연구를 진행하고 있습니다. 국내 여러 다기관에서 진행하였으며, 현재 환자 등록을 마치고 (1,734명) 추적관찰 중에 있습니다.
또한 서울삼성병원에서는 "ASLAN" 라는 연구가 진행되고 있습니다. 위 연구들과 다르게 수술 전 항암을 시행했던 환자들을 대상으로 진행중이며, 호르몬 음성 유방암에서 완전관해가 예측되는 경우 감시림프절 수술을 생략하는 연구입니다. 마찬가지로 국내 다기관에서 진행되고 있습니다.
두 연구 모두 결과가 보고되면 엄청 중요한 연구가 될 것으로 생각되고 있습니다.
출처: doi:10.1186/s12885-022-09273-1, doi:10.4048/jbc.2023.0264
실제 임상에서 감시림프절 수술을 생략하는 경우
하지만 SOUND 연구 결과가 보고된지 얼마 되지 않았고, 국내 연구들 또한 현재 진행중으로 최종 결과를 보고하지는 않았기 때문에, 아직까지는 침윤성 유방암 환자에서 감시림프절 수술을 생략하기에는 약간의 무리가 있습니다.
하지만 실제 임상에서 감시림프절을 생략하는 경우가 종종 있는데요, 그 경우는 아래와 같습니다.
0기 암인 경우
0기 암은 "제자리암"입니다. 말그대로 암세포가 그 자리에만 있다는 것이지요.
따라서 원칙적으로는 림프절 전이를 하지 않기 때문에 영상 검사에서 암 크기가 5cm 보다 작고, 조직검사 상 핵등급이 높지 않은 경우, 그리고 유방 보존술을 시행하는 경우에는 감시림프절 수술을 생략하는것을 권고하고 있습니다.
70세 이상의 고령
외국에서 "Choosing Wisely"라는 캠페인으로 진행되고 있는 것으로 70세 이상의 고령 환자 중에 영상검사에서 겨드랑이 림프절 전이 소견이 없으며, 호르몬양성 / 허투음성 유방암의 경우 감시림프절 수술을 생략하고 있습니다.
물론 고령 환자분 중에서도 아주 건장하신 분이 많으므로 일괄적으로 겨드랑이 수술을 생략하는 것은 아니고, 전체적인 상황을 고려하여 겨드랑이 수술 여부를 결정하게 됩니다.
요즘은 점차 겨드랑이 수술을 생략하는 추세로 가고 있으며, 점점 그 근거들이 쌓이고 있습니다. 만약 추후에 겨드랑이 수술을 점점 더 생략한다면, 림프부종에 대한 걱정도 많이 줄어들 것으로 기대합니다.
물론, 만약 수술 전 영상검사에서 림프절이 커져 있는 등의 전이 의심 소견이 있다면 반드시 수술을 필요로 하겠습니다.
의료진의 경험과 판단, 그리고 환자분들의 상태에 따라 주치의가 겨드랑이 수술 여부를 결정하게 됩니다. 해서 본 글은 "요런게 있구나" 하고 알고 계시면 좋겠습니다!
<관련글 링크>
겨드랑이 수술