유방암

Breast Cancer

개요선행 항암 (수술 전 항암) vs 수술 후 항암치료

2024-05-16
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유방암은 수술 전에 항암치료를 먼저 할 수도 있습니다 (선행 항암치료). 선행 항암치료의 장단점과 언제 시행하는지를 말씀드립니다.


유방암 치료에 있어서 가장 필수 치료는 수술이고, 이후 병리 결과에 따라 항암 치료, 방사선 치료, 그리고 항호르몬 치료 등을 시행합니다. 하지만 종종 수술 전에 항암치료를 먼저 하는 경우도 많습니다.

그렇다면 수술 전 항암 치료 (선행 항암치료)의 장단점은 무엇이고, 언제 시행할까요?



선행 항암과 수술 후 항암의 생존율, 재발율 비교


간혹 수술로 빨리 떼버리는 게 더 좋지 않나요라고 여쭈시는 분들이 계십니다.

하지만 수술 전 선행 항암치료와, 수술 후 항암치료의 재발률이나 생존율은 큰 차이가 없습니다.

2018년에 EBCTCG (해외 연구 그룹) 연구에 의하면, 국소구역 재발 (유방이나 주변 림프절 재발) 은 비록 수술 전 항암에서 더 많지만, 중요한 다른 장기 전이나 생존율은 동등함을 입증하였습니다. 


선행 항암치료와 수술 후 항암치료는 재발율과 생존율이 차이가 없습니다.

출처: doi:10.1016/S1470-2045(17)30777-5


국소구역 재발율의 경우, 호르몬 양성 유방암에서는 수술 전 항암일 때는 선행항암에서 재발율이 더 높고, 삼중음성 유방암이나 허투양성 유방암은 수술 전후 항암이 동일하다는 결과를 서울대, 삼성, 보라매병원에서 후향적으로 연구를 진행하여 현재 학술지에 투고 중에 있습니다.



선행 항암치료의 장점


수술 후 항암치료의 장점으로는,

1) 사용할 항암치료 약제의 반응성을 미리 알 수 있습니다.

: 만약에 수술을 진행하고 항암치료 진행하면, 암이 이미 떨어져 나갔기 때문에 이 암세포가 항암에 반응이 좋을지 안 좋을지를 알 방법이 없습니다.

: 하지만 만약에 수술 전에 항암치료를 하면, 암 크기가 잘 줄어드는 것을 보고 "아 이 항암제에 암이 잘 죽는구나!"를 눈으로 볼 수 있고, 따라서 수술 후에도 동일한 약을 지속할 수도 있습니다.

: 비슷하게 암 크기가 잘 안 줄어들면 "이 암세포는 이 약에는 잘 안 듣는구나"를 알고 수술 후에 약을 바꿀 수 있다는 것이지요. 물론 수술 전 항암 이후에 암이 안 줄었다고, 나는 죽는구나라고 생각하실 필요는 전혀 없습니다.


선행 항암치료를 통해 약제가 잘 듣는다는 것을 확인한다면 수술 이후에도 유지를 할 수 있으며, 반대로 효과가 없다면 약을 변경하게 됩니다.

2) 환자의 예후를 미리 예측할 수 있다

: 만약 수술 전 항암치료만으로도 암이 다 죽는다면 (이를 "완전관해"라고 표현합니다) 환자의 예후가 아주 좋음을 예측할 수 있습니다.

3) 유방 전절제가 가능한 병변을, 부분 절제로 가능하게 만들 수 있다

: 가장 중요한 수술 전 항암의 장점이라고 생각합니다. 물론 100%는 아니지만, 수술 전에 암크기를 줄일 수 있다면 수술 범위를 줄일 수 있습니다.

: 비슷하게 겨드랑이 림프절에 전이가 있어서 림프절들을 다 긁어내야 할 때, 항암으로 겨드랑이 림프절의 암세포를 다 죽일 수 있다면 수술 시에 림프절을 몇 개만 뗄 수도 있습니다.


유방 전절제가 필요할 정도로 큰 암이 항암치료 이후 크기가 작아진다면, 유방 보존 수술을 시행할 수 있습니다.

4) 수술 생략 가능성?

: 현재는 암세포가 수술 전 항암으로 모두 사라졌다 하더라도, 정말로 사라졌는지 확인하기 위한 수술이 반드시 필요합니다.

: 하지만 현재 서울대병원의 "OPTIMIST 연구"나 삼성서울병원의 "ASLAN 연구" 가 국내의 다기관으로 진행되고 있는데, 이 연구들은 수술 전에 항암치료를 해서 암이 다 죽었다면 수술을 생략하는 연구입니다.

: 만약 이 연구들에서 좋은 결과가 보고된다면, 향후 항암 치료 후 수술을 생략하는 장점도 추가될 수가 있겠습니다.



선행 항암치료의 단점


반면 수술 전 항암치료의 단점은 다음과 같습니다.

1) 정확한 병기를 모른다

: 암이 몇 기냐는 수술 후 암덩어리를 "현미경"으로 봤을 때를 기준으로 합니다. 이에 따라 예후가 좋다 안 좋다를 예측할 수 있게 될 텐데, 항암으로 암이 줄어들면 정확히 암이 몇 기인지를 판단할 수 없습니다.

: 따라서 수술 전 항암을 한 경우에는 임상정보 (영상에서 암의 크기와 림프절 전이 유무 등)를 가지고 대략적으로 몇 기인지를 추측하게 됩니다. 하지만 몇 기인지가 크게 중요하지는.. 않습니다!

2) 치료 시기를 놓칠 가능성

: 만약에 항암에 잘 듣지 않는 암덩어리라면, 수술로 빨리 떼버리는 게 이득입니다.

: 하지만 항암에 잘 안듣는데 항암치료를 먼저 하게 되면 그만큼 치료가 연기되게 되는 것이지요. (따라서 항암 도중에 암 크기가 계속 자란다면, 항암을 중단하고 바로 수술을 진행하게 됩니다, 가능성은 높지 않음!)


3) 수술 후 종양이 남을 가능성

: 위에서 가장 중요한 수술 전 항암의 장점으로 유방 부분 절제술이 가능해지는 것을 들었는데요, 이게 오히려 단점이 될 수도 있습니다.

: 암세포가 영상에선 사라진 줄 알았지만. 눈에 보이지 않게 남아있는 경우를 완전히 배제할 수 없다는 것이지요. 이렇게 되면 수술 시 모든 암세포를 절제하지 못하고 남기게 됩니다 (마찬가지로 가능성은 높지 않습니다)


항암 후 암 크기가 줄어들어 절제를 했지만, 영상에서 보이지 않는 암세포가 남아있을 수 있습니다.

언제 선행 항암치료를 할까?


위의 장단점을 잘 고려하여서 "수술 전에 항암을 할지" 혹은 "수술 후에 항암"을 할지를 정하게 됩니다.

일반적으로 수술 전 항암을 하는 경우는 수술 후에도 항암을 하는 경우입니다. 단지 순서만 바꾸는 것이지요.

그렇다면 언제 수술 전에 항암치료를 하는 경우가 언제일까요? 우리나라 보험 체계를 고려하였을 때 보통 다음과 같은 경우에 시행하게 됩니다. (딱 정해진 것은 없습니다)


  • 허투 양성 유방암 흑은 삼중음성 유방암
    : 진찰이나 영상검사에서 암이 2cm 보다 클 때, 혹은 겨드랑 림프절 전이가 있을 때

  • 호르몬 양성 유방암 + 폐경 후: 림프절 전이가 여러개 있을 때

  • 호르몬 양성 유방암 + 폐경 전: 림프절 전이가 하나만 있더라도

  • 염증성 유방암 (피부에 붉은 염증이 동반된 경우)

  • 아주 심한 유방암일때 (암덩어리가 피부를 뚫고 나온..)


림프절 전이가 없는 호르몬 양성 유방암인 경우가 가장 애매한데요, (호르몬 양성 유방암은 예후는 좋지만 항암에는 잘 안듣습니다) 저같은 경우는 암이 아주 커서 항암을 하더라도 부분 절제가 불가능하다고 생각하면 수술을 먼저 진행합니다.

마지막으로 환자의 전신상태 등도 고려하여야 하고, 환자와 잘 상의하여서 수술 전에 항암치료를 할지를 결정하게 됩니다! 




주치의가 잘 선택해서 수술 전 선행 항암치료를 할지, 수술 후에 항암을 할지 결정합니다!

 


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